开篇导览
- —— 清代高学山逐条注释 · 仲景杂病学说的气化之解
- 主讲人：国学研读会 | 2026年8月
讲解各位学友，大家好！欢迎来到今天的国学经典研读课堂。今天我们要研读的，是清代医家高学山所著的《高注金匮要略》。
《金匮要略》是东汉张仲景所撰《伤寒杂病论》中的杂病部分，专论内科杂病与妇人诸病，与《伤寒论》并称，向有「杂病之宗」的美誉。从宋代到今天，注解《金匮》的注家代有其人，而高学山的注本独树一帜——他以天地气化、阴阳浮沉之理逐条发微，融会《内经》《伤寒》与诸家方书，见解精微，被视为《金匮》注本中的上乘之作。
今天我们围绕三个问题展开：一是这部书讲了什么——它的二十二篇架构与核心理论；二是高学山怎么注——他的气化视角与治学方法；三是这部书对今天的我们有什么价值——从「治未病」到整体观。
《高注金匮要略》是理解《金匮》气化之学的一把钥匙。高学山的注，既保留《金匮》原文，又逐句阐释义理，深入浅出，非常适合作为研读《金匮》的入门与进阶读物。
个人感想我自己第一次读《高注金匮要略》，最触动我的是高学山那句「会其全神，如重漆围屏」。一部医书在他眼中不是零散的方剂条文，而是一个活的整体。这种把经典当作有生命之物的读法，正是我做这次分享的初衷。希望今天这一讲，也能让你在心里种下一颗读经典的种子。
互动环节在进入正题之前，我想先问大家一个小问题：提到《金匮要略》，你最先想到的是哪一个方子、哪一句话？可以举手说一说，稍后我们在讲座中会一一回应。或者，讲一讲你与《金匮》的第一次相遇——是读书时翻到的，还是听人提起的？三言两语即可，重在参与。
一、高学山其人——布衣医家的仲景之思
- 生平概略
- ■ 字汉峙，会稽（今浙江绍兴）人，清代医家
- ■ 生卒不详，正史无传，事迹罕闻
- ■ 毕生精研张仲景之学，尤重杂病
- ■ 著《高注金匮要略》《伤寒尚论辨似》
- ■ 论伤寒必兼中风，深辨喻嘉言之说
讲解高学山，字汉峙，会稽（今浙江绍兴）人，清代医家。关于他的生平，文献记载很少，史传无传，生卒年不详，甚至有人感叹他「事迹无传，声名莫述」。我们今天只能从《高注金匮要略》和《伤寒尚论辨似》两部著作中，去认识这位隐于江湖的仲景功臣。
高学山毕生精研张仲景之学。他认为伤寒必兼中风，风寒不能截然分开；又指出风寒不从皮毛而入经络、而从口鼻而入胸分者，仲景概用吐法；还批评喻嘉言《尚论篇》把「寒」改为「痰」、另立痰病一门，是「抹煞仲景一大法」。这些见识都写在他另一部著作《伤寒尚论辨似》里。
关于他的生平，记载颇多出入：有人说他清初行医，有人说他晚年出仕。不管怎样，一个共同点是确定的——他以布衣之身，把毕生精力献给了仲景之学，身后只留下两部注书，却都成了传世名作。他的「气化」二字，看似玄奥，其实是把四时寒热、阴阳升降这些天地之理拿来解释人体——这正是宋以后医家运气学一脉的余绪，也是他注书最鲜明的底色。
他的治学品格非常鲜明：一是逐句发微，一个字都不放过，把经文落到实处；二是不盲从旧注，常直言「李氏旧注大谬」「旧注不特肤陋」，敢于纠错；三是善于设问诘难，书中多次出现「门人问曰」「客有素读仲景之书而难予者」，通过问答把义理辩明；四是以气化论病，用天地阴阳浮沉之理分析杂病的发生与传变；五是他还特别研究仲景「三阳用针、少厥二阴用灸」的针法灸法。
他在书末有一段自我表白，说自己看《金匮》全书「大似玉碎珠零，金星宝片」，只有灵机无碍的人，才能「会其全神」，像把许多碎玉镶成重漆围屏一样，看出整体的异彩奇光。这正是他注书的追求。
个人感想我特别喜欢高学山这段「玉碎珠零、重漆围屏」的比喻。读古书最怕的就是把条文当孤立的碎片记诵，而高学山提醒我们：真正的功夫是「会其全神」。这让我想起读任何经典都该有的态度——先见树木，再见森林，最后看见整片山。我更欣赏他「疑古求真」的勇气：面对权威旧注，不畏不媚，只以义理为准。这份独立精神，在迷信权威的旧时代尤为可贵。
互动环节大家想一想：你读书时，是习惯先抓「一句金句」，还是先把全书的框架搭起来再填细节？你更认同哪一种？可以同桌之间讨论一分钟，再请一两位同学分享。还可以想一想：为什么一位史传无名的医家，反而能留下传世的注本？是运气，还是功夫？
二、成书背景——《金匮要略》的千年流传与《高注》问世
- 《金匮要略》源流
- ◆ 张仲景《伤寒杂病论》十六卷，后分传为二
- ◆ 北宋林亿等校定编次，分《伤寒》《金匮》
- ◆ 《金匮》为杂病部分，论内科与妇人诸病
- ◆ 后世注家代出，然多就方论方，少言气化
- 《高注》问世
讲解《金匮要略》的作者是东汉末年名医张仲景。他著《伤寒杂病论》十六卷，因战乱散佚，至北宋，翰林学士王洙在馆阁蠹简中发现残本，后人整理为《伤寒论》与《金匮要略》两部。《金匮要略》专论内科杂病与妇人诸病，至北宋林亿等奉敕校定编次，方成定本。
「金匮」之名，取金匮藏之、弥足珍贵之意；「要略」则言其精要简当。张仲景《伤寒杂病论》成书之后，因战乱兵燹而散佚，至北宋仁宗时，翰林学士王洙于馆阁蠹简中发现旧本，方得重见天日，经林亿等校定，析为《伤寒论》与《金匮要略》两部，流传至今。林亿校定本遂成为历代研究《金匮》的通行祖本，今天的中医院校教材，仍以之为据。
自宋以降，注解《金匮》者代有其人，但大多就方论方、就症论症，很少有人从整体气化的高度去贯通全书。高学山的《高注》正是在这个意义上别开生面。它约成书于清同治十一年，即1872年，高氏依据北宋林亿整理本，从「脏腑经络先后病」到妇人诸篇逐条详加注释，注文以天地气化、阴阳浮沉之理分析杂病的证情、诊断与方义，叙述精微，并与《内经》《伤寒论》及诸家方书融会贯通。
这部书原来没有刊本，只有稿本在世间流传。近代医家王邈达购得稿本后，发现末册已佚去两页、约一千三百余字，于是加以补订，使成完帙。1949年后有排印本行世，这部沉埋多年的注本才真正广布于学界。它的流传，本身就是一段可歌可泣的文献传奇。
个人感想每一次读到「原无刊本，稿本流传，王邈达补订成帙」这几句，我都特别感动。一部凝聚了著者心血的医书，若没有有心的后来人接力，就可能永远湮灭。文化传承就是无数个「王邈达」在默默接力。我们今天读到的每一行字，都来之不易。也正因如此，读古书要心存敬畏，更要懂得珍惜每一次与经典相遇的机会。
互动环节请想一想：如果一部有价值的书稿在你手上，而它又残破了、散佚了，你会怎么做？你身边有没有「接力传书」的小故事？可以讲给大家听听。
三、全书架构——二十二篇的杂病论治体系
- 全书结构（本稿二十二篇）
- ◆ 脏腑经络先后病——全书总纲（十七条，首倡治未病）
- ◆ 湿病·百合狐惑·疟病·中风历节——外感与经病
- ◆ 血痹虚劳·肺痿肺痈·奔豚气·胸痹——内伤虚损
- ◆ 腹满寒疝·五脏风寒积聚·痰饮·消渴——里证积聚
- ◆ 水气·黄疸·惊悸吐衄·呕吐下利——水湿热血诸证
讲解《金匮要略》原书二十五篇，从「脏腑经络先后病」到「果实菜谷禁忌」。我们今天这份《高注》稿本收录二十二篇，止于妇人杂病，末尾「杂疗」「禽兽鱼虫」「果实菜谷」三篇不在其中。
高学山把全书看成一个有机的整体。他特别强调，第一篇「脏腑经络先后病」十七条，是「后文二十五篇之纲」；而篇首「夫人禀五常、因风气而生长」一条，又是十七条的大纲。换句话说，全书的纲，落在「五脏元真通畅，人即安和」这句话上。
再看整本书的编排：先立总纲——讲病因、病机、四诊与治未病的原则；然后分论湿病、疟病、中风历节、血痹虚劳等外感与内伤杂病；再论水气、黄疸、痰饮、消渴等里证；最后以妇人妊娠、产后、杂病三篇殿后。内伤杂病为主，兼及外感、疮疡与虫兽所伤，脉络十分清楚。
举几个篇章看看内容：湿病篇讲痉、湿、暍三种外感；百合狐惑篇讲百合病与狐惑病；中风历节篇讲中风与历节痛；胸痹篇讲胸痹心痛短气；水气篇讲风水、皮水、正水、石水；黄疸篇讲谷疸、酒疸、女劳疸。各有证有方，治法井然。
在每一篇内部，高学山按照「一条、二条」逐条注释，先录原文，再发义理，再析方药，条分缕析，绵密细致。可以说，他既是把《金匮》读深了的注家，也是把《金匮》讲细了的老师。篇名里的「脉证治」三字也很有讲究：脉以探源，证以辨病，治以立法——这正是仲景「平脉辨证」的一贯精神。
个人感想我读《金匮》最佩服的一点，是张仲景「先总纲、后分论」的结构眼光。第一篇短短十七条，就把病因、病机、四诊、防治原则全盘托出，像一篇精悍的绪论。这种「一篇尽收全书要领」的写法，今天的教材编者都未必做得更好。
互动环节请对照目录想一想：《金匮》把「上工治未病」放在第一篇第一条，把妇人病单独列在后面——这种编排顺序，反映了一种什么样的医学观念？先独立思考，再和邻座交流。提示：把「防病」放在「治病」前面，把特殊人群单独对待——这两点，与两千年后的现代医学惊人地一致。
四、开篇大义（一）——夫人禀五常，因风气而生长
- 经典原文选读——《金匮》全书的开篇
- 「夫人禀五常，因风气而生长。风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五脏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死。」
- ——《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》
- 高注发微
- ▶ 元真者，五脏之元阳真气，「为养生治病之要，学人当吃紧着眼」
- ▶ 元真通畅则卫气自固、经络不受邪——无脏腑之内因
讲解各位学友，《金匮要略》正文的第一句话就是「夫人禀五常，因风气而生长」。五常即五行，语出《内经》五常政论。东方生风，人禀东方之生气而生，所以说「因风气而生长」；而风又为六淫之首、百病之长，所以说它「亦能害万物」。高学山用「如水能浮舟，亦能覆舟」来打比方，说明风气对万物的生养与伤害，是一体两面。
这句话的关键，是接下来的八个字——「若五脏元真通畅，人即安和」。元真，就是五脏的元阳真气。高学山注解到：「此句为养生治病之要，学人当吃紧着眼。」他说，元真通畅，卫气自然坚固，经络不会受邪，也就不会有「内因」；元真通畅，神机流贯，四肢九窍血脉不致壅塞，也就不会有「外因」。养生的人保住元真可以不病，治病的人救护元真可以已病。
所以高学山特意把这条移到篇首。他说旧本把这句列在第二条，但他玩味文义，觉得这分明是开章语气——先点出内外因与不内不外因的病由，然后才有下文上工的问答，并引出色脉诊法。这种通过文义校勘篇次的做法，正体现了他治学的精细。
高学山还进一步解释「腠理」二字：皮肉之窈冥虚空为腠，五脏之元真各自开门、由其本经而出于皮肉之窈冥虚空，三焦之阳又自上中下而氤氲于此，故曰通会之处；气之所注，血即随之，故为血气之所注。理者，皮肤之纹，与肉轮之丝绺相应。他把「腠理」从一句熟语，讲成了一个活生生的气血通道。
个人感想「若五脏元真通畅，人即安和」——这十个字，两千年前是《金匮》的总纲，今天依然是中医养生的最高原则。每次读到「吃紧着眼」四个字，我都觉得高学山在隔着书页提醒我：养生治病，先护元气，别本末倒置。好好睡觉、好好吃饭、少生气，就是最朴素的「养元真」。
互动环节大家可以做一个很小的自测：过去一周，你熬夜了吗？三餐规律吗？是不是常常生闷气？在「元真通畅」四个字面前，我们每个人其实都有可调整的地方。有没有哪位愿意说说自己正在坚持的一个「养元真」小习惯？比如每天早起一杯温水、午间小睡一刻钟、睡前放下手机——都是极好的「元真通畅」练习。
五、开篇大义（二）——上工治未病，见肝之病知肝传脾
- 经典原文选读——《金匮》全书的总则
- 「夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾王不受邪，即勿补之。……补不足，损有余，是其义也。余脏仿此。」
- ——《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》
- 高注发微
- ▶ 肝虚则挟虚木之气以凌脾土，故当先实脾
- ▶ 土寄王于四时之季月，逢季月脾气自持，即勿补
讲解「上工治未病」出自古医经，张仲景借问答来发挥。所谓治未病，就是在病尚未成形、尚未传变时，抢先一步截断它。仲景以肝病为例：见肝之病，知道肝木会克制脾土，于是先充实脾土，使邪无路可传——这就是「见肝之病，知肝传脾，当先实脾」。
高学山把这里解得很细。他说「见肝之病」，指的是肝气已虚的种种见症，如目无所见、耳无所闻、善恐如人将捕之；此时虚木之气必凌脾土，所以要「实脾以治脾之未病」。但若正值四时之季月，脾气当旺、足以自持，就不必补。这体现了「时时辨证、不机械套用」的智慧。
这一条里还有一个千古争论。《内经》讲五味与五脏，说「顺之者为泻，逆之者为补」；仲景却用酸补肝、焦苦助心、甘益脾，看似与经旨相背。高学山给出了一个精彩的调和：《内经》的「逆补」，补的是脏中的神志；仲景的「顺补」，补的是脏中的气血。他以木作比——木喜阳和雨露，投其所喜则气畅津荣；木畏阴寒霜雪，克以所畏则根株之神自全。二者各有妙用，学者当分别遵行。
「治未病」由此成为全书治疗的总原则：下文的血痹、胸痹、痰饮、水气，处处都在贯彻「未病先防、既病防变」的思想。
高学山还点出「中工」之失：中下之工不晓相传之理，见肝之病，不解实脾，只知治肝，结果肝未愈而脾先伤。所以「上工」之贵，贵在懂得整体——见微知著，防患未然。至于「四季脾王不受邪，即勿补之」，他解为土寄王于四时之季月，人之脏气与天时相应，逢季月脾气当旺、足以自持，故不必补，以免犯「虚虚实实」之戒。
个人感想「见肝之病，知肝传脾」教会我的是一种「提前一步」的思维：看问题不只看眼前的点，更看它将要连成的那条线。无论治病还是做事，能提前预判、提前布局的人，往往才是真正的高手。高学山解「顺补」「逆补」那段也让我明白：同一个原则，可以有两套相反的操作，关键看对象和时机——这正是中医的圆融。
互动环节请举一个你生活或工作中的「治未病」例子：有没有哪件事，因为提前预防而避免了麻烦？或者因为忽略了前兆而吃了亏？一正一反，都欢迎分享。比如：每逢换季就提前调整饮食作息的人，是不是比临时抱佛脚的人少生病？
六、四诊发微——望闻问切，色脉互参
- 经典原文选读——色、声、息之诊
- 「鼻头色青，腹中痛，苦冷者死……色鲜明者，有留饮。」
- 「语声寂然，喜惊呼者，骨节间病。」
- 「息摇肩者，心中坚。息引胸中上气者，咳。」
- ——《金匮要略》篇一
- 高注发微
讲解要治未病，先要能审知五脏的本病。所以仲景在这一篇里，把望闻问切四诊一一讲来。望诊以鼻为纲：「鼻头色青，腹中痛，苦冷者死；鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也；色鲜明者，有留饮。」高学山注道，鼻为面王，于内属中土，望色最是要紧。青色是木凌土位，鼻为腹，故知腹痛；若更苦冷，则卫阳衰败，命门之阳不复能温，所以主死。
闻诊以声为纲：「语声寂然，喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然不彻者，心膈间病；语声啾啾然细而长者，头中病。」高学山把「寂然之突呼」解为肾家下部之病——骨属少阴肾脏，神气游行出入于节，忽然惊呼，正是游行之火激于疼痛；「喑喑不彻」解为心膈中部之痛，痛得来不及声唤；「啾啾细长」解为头中上部之病，从下往上托其疾苦。
还有息诊：「息摇肩者，心中坚；息引胸中上气者，咳；息张口短气者，肺痿吐沫。」高学山从呼吸的出入推求命门鼓伏之机，把胸中阳气之盈亏、肺管之清浊，讲得丝丝入扣。最后他总结道：能这样望而知之、闻而知之的，就是「上工」。
仲景在望闻之后，又讲色脉互参：「寸口脉动者，因其王时而动……肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病。」高学山解释，四时各有当旺之色脉：春肝色宜青而脉弦，夏心宜赤而钩，秋肺宜白而浮，冬肾宜黑而营；若肝色宜青而反白，是木当王时而受金克，则肝必病。色与脉彼此印证，这叫作「色脉互词」。
个人感想我读这段最感慨的是古人的「细」。一声咳嗽、一口气的深浅、鼻头的一点颜色，在他们眼里都是身体的「语言」。现代医学检查越做越多，可那份「观其色、听其声」的诊察功夫，依然有不可替代的价值。古人的「细」，其实是一种对生命的敏感——它提醒我，做任何事都要先学会观察。
互动环节中医讲「望闻问切」，今天我们来做一个小游戏：请一位同学描述你观察到家人的一个「小异常」（比如说话声音、面色、走路姿态），让其他同学猜猜可能与什么有关。五分钟，试试你的「望诊」敏感度。也可以互相出题，考考彼此的观察力——观察力是可以训练的。
七、病因总纲——千般疢难，不越三条
- 经典原文选读——病由三条
- 「千般疢难，不越三条。一者经络受邪，入脏腑，为内所因也。二者四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也。三者房室金刃，虫兽所伤。以此详之，病由都尽。」
- ——《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》
- 高注发微
- ▶ 内因——脏腑元真不充，邪入经络脏腑
- ▶ 外因——血脉壅塞、皮肤所中，元真不贯
讲解这一条是《金匮》的病因总纲。「千般疢难，不越三条」——疾病的种类千千万万，但归纳起来，不外三条。
第一条，经络受邪，传入脏腑，这是「内所因」。高学山说，直者为经、横者为络，经络外通皮毛、内通脏腑；脏腑的元真之气不充，外邪中入，就会深入脏腑。
第二条，四肢九窍血脉相传、壅塞不通，这是「外皮肤所中」。四肢手足、九窍耳目口鼻及二阴，全靠元真通畅而血脉相传；倘若血脉壅塞，就是外邪所中，元真不能贯注，这叫外因。
第三条，房室、金刃、虫兽所伤，这是「不内不外因」。高学山特意辨析：「金刃」不是说杀戮，而是指宫腐、刖足之类的外伤；「虫兽」指爪牙角毒之伤。他说，除去脏气不充、血脉不贯的两途，剩下的就是这三类不内不外的病由。
高学山特别强调，无论哪一条，根子都在「元真」。所以养生的要诀是「养元真、慎起卧」，治病的要诀是先辨所因、再安元真。他还顺着「四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针、灸、膏、摩」一句，讲外因初起如何用六法治之——摇动为导引以利其机，呼吸为吐纳以清其气，针以出其血，灸以壮其火，膏药以活凝聚，按摩以散郁结。古人防微杜渐的手段，今天看来依然科学。
这一篇还论到五邪中人各有法度：「风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节，食伤脾胃。」高学山逐条辨析，指出清邪居上、浊邪居下、大邪中表、小邪中里，各种邪气各有其袭人的部位与时令，治者当据以辨邪。这正是「因时因人」辨证的雏形。
个人感想「以此详之，病由都尽」——八个字背后，是一套了不起的分类思维。两千年前，古人就能把千变万化的疾病归纳为三大类，这种化繁为简的概括力，正是科学思维的样子。越是高手，越能把复杂的问题讲成三句话。我们处理工作、整理知识，何尝不需要这样的「三因法」？
互动环节试着用「三因法」给现代疾病归归类：高血压、失眠、工伤、情志病、饮食积滞——它们各属于「内因、外因、不内不外因」中的哪一类？可以四人一组讨论两分钟。提示：情志病最难归类，因为它往往三因兼有——这正是「三因」思想的现代延伸。
八、血痹虚劳——男子平人，脉大为劳
- 经典原文选读——虚劳病机与治法
- 「夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。」
- 「夫尊荣人骨弱肌肤盛，重困疲劳，汗出卧……加被微风，遂得之。」「黄芪桂枝五物汤主之。」
- ——《金匮要略·血痹虚劳病脉证治第六》
- 高注发微
- ▶ 平人无故而脉大——劳；沉取极虚——亦为劳
讲解血痹虚劳一篇，是《金匮》中分量最重的篇章之一，共十八条。「血痹」是血凝而不流之病，高学山解「痹」字为「卑也，着也」——正气卑弱，血液沉着。它的成因很有意思：尊荣之人，养尊处优，欲多则精耗髓空，故骨软；膏粱厚味，故肌肤丰盛；骨弱不能内强，肌盛不能外任，稍一疲劳就汗出而卧，动摇之间被微风一吹，就成了血痹。高学山一针见血：「骨弱肌肤盛」，不就是今天的「久坐少动、外强中干」吗？
治法上，初得者「宜针引阳气」，引本身之阳气迎而导之；已成者「黄芪桂枝五物汤主之」，补气为第一义，祛风第二，行血第三。方中去桂枝汤之甘草、不啜热粥，处处为「气虚血滞」设防，细细读来，都是道理。
虚劳的脉法是「男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳」。高学山辨析：平人浮取而大、沉取而虚，是劳脉；即使浮取不见大、只沉取极虚，也是劳脉。同样是劳，表气密的人劳而无汗，烦热郁冒而脉浮大；表气更虚的人一劳便汗，里气一往不停，反见极虚。两条脉路，两个病机。
最精彩的，是高学山借门人之问，提出「劳为男子之气病，枯为女子之血病」的著名论断。他认为男子立极于肝肾而以心肺为用，气不胜则名为劳；女子立极于心肺而以肝肾为用，血不继则名为枯。这段长篇问答，洋洋洒洒，是全书最有哲思的篇章之一。
虚劳篇还载有桂枝加龙骨牡蛎汤（治失精）、小建中汤、黄芪建中汤、肾气丸等名方。其中「虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精……小建中汤主之」一条，高学山解小建中之所以能治虚劳诸症，正取「建立中气、调和阴阳」之意：中气立，则阴阳自和，百病不侵——这又回到全书「元真通畅」的纲上。
个人感想「平人脉大为劳」这一句，我读一次警醒一次。所谓「平人」，就是看起来没病的人。很多职场人就是这样——体检报告一切正常，脉象却早已大而虚。古人告诫我们：真正的健康不是「查不出病」，而是「脉平气和」。这值得每一个自认为「很健康」的人反思。与其等体检报告亮红灯，不如从今天起，把「元真」养在自己的一粥一饭、一呼一吸里。
互动环节「尊荣人骨弱肌肤盛」——请对照自己：你每天坐着的时间有多长？有没有「汗出而卧」的习惯？如果今天要给自己开一剂「黄芪桂枝五物汤」，你会把哪一味「药」换成生活方式上的什么改变？写下你的「处方」，晚上回去就开始执行，一个月后再看看自己。
九、胸痹心痛——阳微阴弦，即胸痹而痛
- 经典原文选读——胸痹的病机与主方
- 「夫脉当取太过不及。阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。」
- 「胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气……栝蒌薤白白酒汤主之。」
- ——《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》
- 高注发微
- ▶ 关前阳微——胸中阳虚不能奋鼓，故病痹
讲解这一篇讲的是「胸痹心痛」。什么是胸痹？高学山说，胸痹多在当心之膈膜，是有形血肉中的气虚而痹着，故痹而痛，且从孙络痛彻于背。病机就藏在一句脉诀里——「阳微阴弦」。
「夫脉当取太过不及」——诊脉要看作对比：既取太过，又取不及。高学山解释：关前之阳部脉微，是自胃脘上至胸中，真阳卑弱而不能奋鼓，所以叫「痹」；关后之阴部脉弦，是自胃腑下至肝脏，浊邪弦急而从上弹射，所以见「痛」。一句话，「责其极虚」——胸中阳位极虚，才招来下焦的上凌。这就是「阳微阴弦，即胸痹而痛」的机理。
治疗上，栝蒌薤白白酒汤是主方。高学山对这三味药的注解非常精彩：薤白气味俱薄而性辛温，薄则应天之气而走胸分，辛温则迎导阳气而发越之；栝蒌甘润而善通窍，蔓生则走经络、能行阴中之气；白酒气味俱薄、以轻清应天，又以少火生气。三味合起来，把「阳回春满、从胸温络」的气化过程讲得透彻。若胃中浊邪过实、不得卧、痛彻背，则加半夏为君，责胃中之气实者十之七——这就是栝蒌薤白半夏汤。
篇中还有「胸痹，心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之」一条。同一证，何以一攻一补？高学山说，这是「太过不及而两责之」：胸中虚甚、胃中气实者，用枳实、厚朴、桂枝破气散痞；中气本虚者，则用人参、甘草、干姜温补。同病异治，全凭辨证。另有薏苡附子散治胸痹缓急，高注谓薏苡利湿、附子温阳，正合「温药」之义。
个人感想「阳微阴弦」这四个字，是极简的辨证模型：上虚、下实，阳虚、阴盛，缺一不可。今天看冠心病、心绞痛，很多患者的舌脉与证候，依然能在这四个字里找到影子。两千年的临床验证，让这四个字有了沉甸甸的分量。有时候最有力的治法，不是加，而是通；不是攻，而是温。
互动环节请思考：为什么古人对胸痹的治法，不去直接「攻邪」，而是先「温通阳气」？这个思路对你处理其他问题有什么启发？——比如一台「动力不足」的机器，是该先加大马力，还是先清理障碍？各抒己见。结合「阳微阴弦」四个字，说说你会怎么选。
十、痰饮咳嗽——病痰饮者，当以温药和之
- 经典原文选读——四饮分辨与治饮大法
- 「其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮……咳逆倚息短气，不得卧，其形如肿，谓之支饮。」
- 「病痰饮者，当以温药和之。」
- ——《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》
- 高注发微
- ▶ 痰为津液所化——「循良之民众，因激变而为贼」
讲解「饮」与「痰」不同。高学山说，痰是脏腑之津液所化，就像循良的民众因激变而为贼；而本篇的「痰饮」，是由饮水所积，另是一种。他先分辨了四饮：水走肠间、沥沥有声、其人素盛今瘦，是痰饮；饮后水流胁下、咳唾引痛，是悬饮；饮水流行归于四肢、当汗不汗、身体疼重，是溢饮；咳逆倚息短气、不得卧、其形如肿，是支饮。
高学山特别提醒学者要抓住每一条的「眼目」：「痰饮」着眼在「肠间」二字，「悬饮」着眼在「胁下」二字，「溢饮」着眼在「四肢」二字，「支饮」着眼在「倚息短气」四字。这四个关键词，正是鉴别四饮的钥匙。四饮虽分四名，理同一辙：先由痰饮、悬饮，终归溢饮、支饮；传变之迟速偏全，全看胸胁经络之虚实。
治饮的大法，只有七个字——「病痰饮者，当以温药和之」。高学山说，痰饮之病，起于肺冷气结、不能呵嘘，成于脾寒气滞、不及分布，所以其阴冷似清水、粘滑似薄胶；药宜辛甘温暖，治宜发汗利水，此为定例。中间偶或用苦咸寒润之药，只是变症变法的权衡。一个「和」字，不峻不猛，恰合饮为阴邪、当温化之性。
四饮之外，还有「留饮」「伏饮」之分：饮久曰留，饮深曰伏。留饮者，心下坚筑、短气、恶水不欲饮；伏饮者，膈上病痰、满喘咳吐。高学山说，饮以形质入脏则猝死，其初症但以水气射之则病，所以贵在早治。篇中以「温药和之」统摄诸方，如苓桂术甘汤、甘遂半夏汤、十枣汤、小青龙汤，或温化，或峻逐，各随其宜。
个人感想「当以温药和之」是我学《金匮》最早记住、也最受用的一句话。它不只讲治痰饮，更讲了一种处世的温度：面对阴寒凝滞的局面，不是用猛药去强攻，而是用温阳的办法慢慢化开。「温」与「和」，正是中医给我们的生活智慧。凡事不急着「堵」，先想想能不能「化」——这是痰饮篇送给我的一句话。
互动环节痰饮与水气都源于津液停聚，区别在于「饮」停于局处，「水」溢于周身。请结合生活想一想：一杯放凉了的奶茶，是加热、搅拌让它恢复，还是直接倒掉？哪种对应「温药和之」，哪种对应「攻下」？这个比喻里，你更欣赏哪种思路？其实生活里的很多难题，都是「温」比「攻」更长效——试着找一个例子说说看。
十一、水气病——腰以上肿发汗，腰以下肿利小便
- 经典原文选读——水肿的因势利导
- 「师曰：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。」
- ——《金匮要略·水气病脉证治第十四》
- 高注发微
- ▶ 总言脏腑经络病水之治例大法
- ▶ 腰以下属阴里——利小便，以下泄之
讲解水气病，就是水肿一类的病。仲景在这一篇先辨水气之来源与形证，然后总给出治水的两大法门：「诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。」
高学山注道，这一条「总言脏腑经络病水治例之大法」。为什么腰以上要发汗？因为上半身属阳属表，水邪偏于表者，当因势而越之，从汗而去；为什么腰以下要利小便？因为下半身属阴属里，水邪偏于里者，当因势而泄之，从小便而去。水本无定形，随其所在而导之，这就是「因势利导」。
《金匮》的水气又分风水、皮水、正水、石水等证：风水者，外有骨节疼痛、恶风，其脉浮——风邪与水相搏，治宜发汗；皮水者，其脉亦浮、外证胕肿、按之没指——水行于皮，宜发汗兼利小便；正水、石水则病在里、脉沉，各有其方。高学山处处以气化贯之，把水的来路去路、表里阴阳讲得清清楚楚。后世治水名方如五苓散、越婢汤、防己黄芪汤，其立法组方，皆可在这一篇寻到根据。
水气篇还谈到「大气一转，其气乃散」的道理：水饮久聚，须待阳气周流、大气一转，凝结之气才得涣散。这又一次回到全书「元真通畅」的总纲上——治水不止于利水，更要扶阳化气。
水气篇还有「气分」「血分」之说：气血不利，则水病随之。高学山特别重视「大气一转，其气乃散」一句——他说，水饮凝滞之际，正是阳气不转之故，故治水必兼扶阳，使大气一转，凝结之气自散。这与「元真通畅，人即安和」遥遥呼应，可见全书一贯之旨。
个人感想「腰以上肿发汗，腰以下肿利小便」——短短两句，是极美的「因地制宜」：给邪找出路，从最方便的通道排走。我常常想，中医讲的「因势利导」，放到生活里就是「顺势而为」：与其硬碰硬地堵，不如顺着势，轻轻地疏。这个智慧，贯通医理与人事。顺势而为，不是放弃努力，而是选对用力方向。这一点，值得我们在工作里反复体味。
互动环节假设你是一位「治水」的工程师：城市内涝时，是应该在上游分流、还是在下游开闸？请把「腰以上发汗、腰以下利小便」的思路，用一句话转译成现代语言，写下来和大家分享。比如：高处的水让它从皮肤蒸散，低处的水让它从下水道排走——看，这就是「因势利导」。
十二、妇人三篇——妊娠、产后、杂病论治
- 妇人三篇概览
- ◆ 妊娠病：桂枝汤、当归芍药散、干姜人参半夏丸
- ◆ 产后病：新产三病——痉、郁冒、大便难
- ◆ 杂病：热入血室、脏躁、带下、阴吹等
- 高注特色
- ✦ 设「门人问」专论男女病机之别
讲解《金匮》的最后三篇，是妇人妊娠、产后与杂病，专论妇科诸证。这是现存最早的中医妇科专篇。
妊娠篇载有桂枝汤、当归芍药散（妊娠腹中绞痛）、干姜人参半夏丸（妊娠呕吐不止）等名方。产后篇开宗明义：「新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难。」高学山从亡血伤津、汗出伤阳的角度，把三病的病机一一讲透。杂病篇则论热入血室、脏躁、带下、阴吹诸证，其中脏躁用甘麦大枣汤，「妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作」——这段经文至今读来仍觉其情真切。
高学山在虚劳篇中借门人之问，提出了他最有名的论断：男子立极于肝肾，气不胜则名为「劳」；女子立极于心肺，血不继则名为「枯」。所以仲景论劳每冠以「男子」，不是忽视女子，而是男女病机本自有别。他又进一步论妇人之所以少劳，一则其气主静、少房室之劳，二则无用气之任、少支持鼓努之伤。
更难得的是，高学山看到了情志致病的深层原因。他分析女子「枯」症的种种心因：先甘后苦、事去莫追的「灰悔」，夫妇姑反唇、郁怒不发的「嗔怒」，以及「媲妮」「不夫」等境遇，都是仓公所谓「欲男子而不可得」之类。把妇科病放到人的处境与情感里去理解，这种眼光在两千年前尤为可贵。
杂病篇还载有温经汤（妇人少腹寒、久不受胎）、半夏厚朴汤（咽中如有炙脔）等名方。「咽中如有炙脔」一条，高学山解为痰气互结于咽，用半夏厚朴汤理气化痰，正是后世治「梅核气」的祖方。妇科三篇在方药之外更重调理：妊娠以安胎为主，产后以养血为要，杂病则随证治之，处处体现「因人制宜」。
个人感想高学山论妇人「枯」症时那一段，读得我心头一紧。他说「神息则如火之渐灰，气卑则如心之抱悔」——把郁结的情志写得如此真切。今天讲的「心身疾病」「情志病」，古人早已看在眼里。医学的尽头，终归是理解人。高学山能看见病人的处境，而不只见病人的症状——这种「看见人」的能力，是每一位医者、也是每一位为人师表者终身的功课。
互动环节脏躁是「喜悲伤欲哭」。请想一想：你身边有没有人常觉得「莫名悲伤、想哭」？古人用甘麦大枣汤「养心缓急」，今天我们该用什么「方子」？从家人陪伴、作息调整、情绪疏导里挑一样，说说你的「现代甘麦大枣汤」。记住：情志之病，药石之外，最要紧的是「有人懂」。
十三、注法特色——以气化阴阳论病的独特视角
- 高氏注法六端
- ◆ 逐句发微——字字落实，不尚空谈
- ◆ 气化释病——以天地阴阳浮沉之理贯通
- ◆ 辨驳旧注——直言李泛旧注之失
- ◆ 设问诘难——门人问、客难，问答辩理
- ◆ 整体会通——「会其全神，如重漆围屏」
讲解这一页我们总结高学山注书的方法，共六个特点。
第一，逐句发微。他注《金匮》不尚空谈，一句经文、一个虚词都不放过，务求落到实处。
第二，以气化释病。他用天地阴阳浮沉之理分析杂病，讲气的升降出入、元真的通塞盈亏，一以贯之。
第三，辨驳旧注。他直言「李氏旧注不特肤陋」「旧注大谬」，对前人注释中的疏漏敢于批评纠正。这份「疑古求真」的勇气，是学者的本色。
第四，设问诘难。他的注本里，常有「门人问曰」「客有素读仲景之书而难予者」的对话，通过一问一答把疑难处辩明，很像今天课堂上的问答研讨。
第五，整体会通。他最反对把《金匮》当作「玉碎珠零」的零散条文来记诵，而主张「会其全神」——像把碎玉镶成重漆围屏那样，看到整部书的异彩奇光。这种整体观，是他注书最高的追求。
第六，针药并重。他研究仲景「三阳用针、少厥二阴用灸」的针法灸法，把针灸与方药放到同等的地位。
这六点合起来，就是「高注」独特的面貌：它不是一部简单的译注，而是一位有思想的医家，用气化之学把《金匮》重新读活。
举一个具体例子。注「息摇肩者，心中坚」一条时，高学山从呼吸的出入推求命门鼓伏之机：吸气自口鼻而入，先由肺管遍历肺叶小窍，复还胸中，下历肝肾以应命门之伏机；胸中阳气充满，则息道裕如；阳气亏损，下焦阴气上乘，则心下痞塞而心中坚，只好摇动肩背以助其行。一段注，把呼吸、阳气、命门讲成一条贯通的气化链，这就是他「以气化释病」的功力。
个人感想「会其全神」四个字，是我从这部书里带走的最大财富。高学山把注书当成一场与仲景的对话，而不是一次资料的整理。我想，这也是所有「导读」类工作的意义所在——不是替读者把书读完，而是帮读者看见那部书里活着的精神。高学山告诉我：好注释不是字面翻译，而是思想的对谈。真正的读者，永远是在与作者对话，而不是在背作者的答案。
互动环节「金句挑战」：请用一句话概括你今天对《高注金匮要略》的印象（可以是高学山的一句话，也可以是你自己的话）。每人写在自己的本子上，然后大声读出来，我们来比一比谁的金句最妙。
十四、历史地位——与《内经》《伤寒论》融会贯通
- ◆ 文献价值
- 原文据北宋林亿整理本，文字校勘精审，篇次辨析多有启发
- ◆ 学术地位
- 以气化注《金匮》，自成一家，前无古人
- ◆ 流传佳话
- 稿本沉埋百年，王邈达购稿补订，完帙始得传世
讲解最后我们为这部书定位。先说学术地位。历代注《金匮》者不少，但大多就方论方、就症论症。高学山独能以天地气化、阴阳浮沉之理贯通全书，既注解条文，又解释方义，还把《内经》《伤寒论》与诸家方书融会贯通。这种以「气化」一以贯之的注法，在金匮注本中自成一家，前无古人。
再说文献价值。《高注》所据，是北宋林亿等整理的《金匮要略》定本，因此在文字校勘上颇可参证；高氏对篇次文义的辨析（比如把「夫人禀五常」一条移置篇首），也常能启发后学。
再说流传。这部书原无刊本，稿本沉埋于世，幸得近代医家王邈达购得稿本、补订残页，方使完帙传世；1949年后又有排印本广布。一部有价值的著作，能穿越百年的湮没而复出于世，本身就是对它的最高评价。
最后说当代价值。《金匮》的三大思想——「上工治未病」的预防观、「病痰饮者当以温药和之」的治饮大法、「腰以上肿发汗、腰以下肿利小便」的因势利导——至今仍活在中医学的临床里，也活在中医养生的日常里。读《高注》，正是进入这三大思想的一条捷径。
再看后世影响。《高注金匮要略》虽晚出，却深受近世医家推重。现代学者治《金匮》，多以《高注》与尤在泾《金匮要略心典》、徐忠可《金匮要略论注》并列参读。高氏以气化论方义，尤能发明仲景用药之妙，如解栝蒌薤白之「轻清应天」、解半夏之「性降能伏气入阴分」，皆发前人所未发，为经方配伍研究提供了独特视角。
个人感想我为这部书补一句「读后感」：真正伟大的经典，不需要每句话都对，但需要有人愿意一代代去读它、注它、补它、传它。《高注金匮要略》的故事告诉我：经典的意义，一半在作者，一半在接力传它的人。读这部书，我仿佛也成了那一串接力者中的一员。希望若干年后，也能有后来人这样接住我们。
互动环节回顾今天的讲座，请用三张「关键词卡片」（每张一个词）总结你从《高注金匮要略》里收获了什么。写完贴在小组的海报上，最后请每组代表用一句话向全班汇报。也请想一想：这三个词里，哪一个最能代表你今天的收获？
十五、思考与讨论——经典如何照亮当下
- 课后思考题
- 问题一：「上工治未病」在今天如何落地？你做到「防未病」了吗？
- 问题二：「尊荣人骨弱肌肤盛」与现代人的久坐、代谢综合征有何相通？
- 问题三：「阳微阴弦」的胸痹辨证，对理解冠心病的中医治疗有何启发？
- 问题四：高学山逐句发微、不盲从旧注，对我们的读书治学有何借鉴？
- 结语：一部《金匮》，千年活水。愿我们读出「治未病」的智慧与「会其全神」的胸襟。
讲解今天我们的研读到这里，给大家留四道思考题。
问题一，「上工治未病」在今天如何落地？体检、疫苗、健康管理，都是现代版的「治未病」。问题是，我们是否真的把「未病先防」放在了「已病治疗」前面？这需要每一个人认真回答。
问题二，「尊荣人骨弱肌肤盛」。高学山笔下的「尊荣人」，与今天久坐办公室、营养过剩而运动不足的都市人何其相似。代谢综合征、脂肪肝、高尿酸，是不是也在呼唤一剂「黄芪桂枝五物汤」式的调整——补气、祛湿、行血、动起来？
问题三，「阳微阴弦」与冠心病。现代医学讲动脉粥样硬化、心肌缺血，中医讲阳气不足、阴寒上乘。两者的互补，正是中西医结合的课题。
问题四，高学山逐句发微、不盲从旧注的治学态度。古人读书尚且「疑古求真」，今天的我们面对海量信息，更需要这份独立的判断力。
回顾全篇，我们可以带走三句话：一曰「元真通畅，人即安和」——正气为本；二曰「上工治未病」——预防为先；三曰「会其全神」——整体为要。这三句话，既是读《金匮》的门径，也是做学问、过生活的智慧。
个人感想四道题里，我最想留给大家的是第一道。「治未病」三个字，说是医学原则，其实也是生活态度：在问题变严重之前处理它。无论是健康、学习还是关系，懂得「当先实脾」的人，总是活得更有余裕。愿我们都能做自己健康的「上工」。
互动环节请任选一道题，用三分钟时间写一段自己的答案，然后在小组内交流。讲座结束后，欢迎把答案发到研读会交流群，我们下期一起讨论。也欢迎把今天印象最深的一句话，写成书签带回家。请别害羞，分享本身就是最好的复习。
谢谢聆听
- 夫人禀五常 · 因风气而生长 · 元真通畅 · 人即安和
- —— 欢迎交流讨论 ——
讲解各位学友，今天我们用大约一个小时，走近了清代高学山的《高注金匮要略》。我们读到了「五脏元真通畅，人即安和」的开篇大义，读到了「上工治未病」的总则，也读到了血痹虚劳、胸痹、痰饮、水气等篇章的精妙注解，还认识了高学山「会其全神」的治学精神。愿我们从这部书里，带走一份「防未病」的智慧，也带走一份「会其全神」的胸襟。
《金匮》之学，博大精深；我们这一讲，不过取其吉光片羽。若今日的某一句话、某一个方子，能在你心里留下一点回响，便不枉我们共度的这段时光。他日有缘，我们再一同细读《金匮》里的更多篇章。
个人感想最后想用书里的一句话与各位共勉：让「元真通畅」，像春风一样，护佑每一位学友的身心安康。愿诸君元气满满，后会有期。
互动环节现在是自由交流时间，欢迎提问与讨论。我们下期再见！别忘了把今天的思考题答案，发到研读会交流群哦。期待在群里看到大家的精彩见解！