开篇导览
- 国学经典精读系列 · 医藏文献
- 仁心济世 疡医大家
- 《马培之医案》精读与内在价值剖析
- 一部清代疡科医案 · 透视岩症早识与内外合治智慧
- 清 · 马培之（孟河医派）著 · 外科名家 · 曾为慈禧诊疾
讲解各位老师、各位同学，大家好。今天我们要一起精读的，是清代著名外科医家马培之的《马培之医案》。马培之名文植，字培之，号筱岩，江苏武进孟河人，生活在清道光到光绪年间，是孟河医派的代表人物。所谓孟河医派，是清代以来江苏常州武进孟河一带形成的著名医学流派，以费伯雄、马培之、巢崇山等为代表，对近代中医影响深远。马培之出身世医之家，精于外科，兼通内、妇、儿科，尤其擅长治疗外科疑难重症。他最著名的一段经历，是应召入京为慈禧太后治病，获效之后名动京师，人称「马御医」，还得到「务本精要」的御赐匾额。《马培之医案》这部书，是他医案类著作的一种，按病种分列，集中记录了他治疗疡科诸证的辨证立法与用药经验。书中所涉，从疔毒、骨槽风、瘰疬，到舌岩、乳岩、肾岩、肝痈、鹤膝风、麻风等数十种病证，其中尤以对「岩」症——也就是我们今天所说的恶性肿瘤——的认识最为超前。今天我们就一起走进这部医案，既精读它的经典原文，也剖析它跨越百年的内在价值。而贯穿始终的，是他「治外必本于内」的学术主张与「姑念远来」的仁者之心。
个人感想我读《马培之医案》，最先被触动的，是马培之面对不治之症时那种「姑念远来，勉方冀幸」的态度。明明知道石岩、乳岩这类病「难治」「极难调治」，他仍然尽力拟方，还要说明自己的用心。在缺少现代检查手段的时代，一个外科医生能凭望闻问切，把乳岩、肾岩、舌岩的病因病机讲到「积想在心，所愿不得」「龙雷之火不宜直折」这样的深度，实在令人敬佩。我想，真正的仁术，不只是「能治的病治好」，更是「难治的病不放弃」。这份敬慎与悲悯，是这部医案超越医技之上最动人的地方。
互动环节正式开讲之前，先请大家想一想：在没有显微镜、没有病理切片、更没有放化疗的两百年前，一位外科医生仅凭一双眼睛和一双把脉的手，是怎么认出「乳岩」「肾岩」「舌岩」这些恶性肿瘤的？他凭什么判断这些病难治？请带着这个问题，我们开始今天的分享。
目录 CONTENTS
- 壹
- 一代疡医
- 孟河名家 御医之誉 内外并重
- 贰
- 医案体例
- 辨证立法 疡科特色 岩症先识
讲解今天的分享一共分四个部分。第一部分「一代疡医」，我们先认识马培之其人：他的孟河世医家世、入京为慈禧诊疾的际遇，以及他作为外科宗师的历史地位。第二部分「医案体例」，我们走进《马培之医案》这本书，看它的编排方式与辨证立法特色，把握马培之「痰火气血郁」的学术思想，以及他超越时代的癌病认识。第三部分「经典精读」是全场的重心，我们逐字品读书中最有分量的几段原文：乳岩论中「乳头属肝，乳房属胃」的洞见，肾岩论中「龙雷之火不宜直折」的至理，肝痈附论中「临症之时不可不审也」的告诫，鹤膝风与痹的鉴别之辨，麻风论对混治之风的批判，以及舌疳「未济之象」与石岩「气血冰凝」的病机两端。第四部分「价值剖析」，我们把这部医案放在中医史与现代医学两个维度上，看它的内外合治思想、癌病早期认识，以及对今天临床与心身医学的启示。全书按病种分列、一病多案，处处是「同病异治」的辨证示范，正宜我们细心体会。而且马培之身处孟河医派鼎盛之时，他的医案，正是那个医学黄金时代的一页切片。
个人感想规划这四部分时，我把「经典精读」放在全场的中心。因为《马培之医案》最珍贵的地方，不在药方的多寡，而在辨证的眼光。马培之写肝痈，苦口婆心地说「伤于此者，不知几何，故谆谆辨论」；他写麻风，毫不客气地批评「方书俱以风药混治」。这些文字背后，是一个外科医生对「误治」的痛惜与警惕。所以我希望大家在精读时慢下来，一边读他的辨证，一边想他的仁心。
互动环节请大家先记下一个问题：如果请你用一句话，概括「好医生」最重要的品质，你会选哪一句？是「医术高超」，是「药到病除」，还是别的？等我们读完全场，再回头看看，马培之的答案会不会让你有所补充。
壹 · 一代疡医：马培之与孟河医派
- 医案
- 马培之医案
- 清 · 马文植 撰
- 疡科要籍 · 一病多案
- 著书缘起
- 既为御医，不矜其名，晚年归里，著书授徒，以传外科薪火。
讲解先来认识这部医案的作者马培之。他名文植，字培之，号筱岩，江苏武进孟河人，生于清道光年间，卒于光绪年间，是孟河马氏世医的杰出传人。孟河，是长江南岸常州府武进县的一个古镇，水陆交通便利，商业繁华，医家云集，清中叶以后逐渐形成以费、马、巢、丁四家为代表的医学流派——孟河医派。马培之自幼随祖父马省三学医，尽得家传，后来又遍览典籍，精研外科，兼通内妇诸科。他的外科，不是单纯的「割疮敷药」，而是主张辨清病机、内外合治。同治年间，他应召入京，为慈禧太后诊病，获效之后大受赏识，被赐「务本精要」匾额与六品冠服，从此「马御医」之名传遍朝野。但他并不以此自矜，晚年回到乡里，著书授徒，留下了《外科传薪集》《医略存真》《马培之外科医案》《马培之医案》等多种著作，把一身的医术无私地传了下去。马培之的医术渊源，可追溯至孟河马氏数代家传；他随祖父马省三学医，尽得其传，又博览群书，于外科一科造诣尤深。他还撰有《纪恩录》，记录自己出入宫廷诊病的经过，可见其与宫禁医事的这一段因缘。
个人感想马培之最让我感佩的地方，是「御医」的身份没有消磨他对乡里百姓的那份实在。他写石岩，说「姑念远来，勉方冀幸」——远道而来的病人，明知难治，也要尽力。他又特别强调「治外必本于内」，把外科的刀针与内科的辨证结合起来。我想，这大概就是为什么孟河医派能绵延百年：他们的医道，一半在书里，一半在「把人当人」的态度里。我想，一个人能走多远，往往不看他站得多高，而看他心里装着多少人——马培之装着的是乡里的病人，所以他走得很远。
互动环节马培之的「御医」经历，让他声名显赫。请你设想：如果你是一位名医，治好了皇太后的病，从此名声大噪，接下来你会更愿意做什么？是趁势扩大名声、广收门徒，还是回到乡里安安静静行医著书？请说说你的选择。
壹 · 历史地位：外科宗师，内外合治
- 疡科之症。虽发于外。而根于内。……治外必本于内。
- ——《马培之医案》学术宗旨
- 孟河医派代表
- 与费伯雄、巢崇山、丁甘仁等并称，马氏一脉尤以外科见长，影响近代中医。
- 御医之誉
- 光绪间应召入京为慈禧诊病获效，名动京师，人称「马御医」，得赐「务本精要」。
讲解马培之在中医外科史上的地位，可以用四个词概括。第一，「孟河医派代表」。孟河医派是清代中后期最重要的医学流派之一，马氏一脉尤其以外科见长；马培之与费伯雄、巢崇山、丁甘仁等共同把孟河医术推向全国，影响至今。第二，「御医之誉」。光绪年间应召入京，为慈禧太后及王公大臣诊疾，疗效卓著，名动京师，人称「马御医」，是当时外科界公认的顶尖人物。第三，「治外必本于内」。这是马培之最核心的学术主张：外科之病，虽发于体表，根却在脏腑气血；所以他治疡，必先辨证求因，再立法遣药，决不肯「头痛医头、脚痛医脚」，也不肯只恃刀针。第四，「医德仁心」。医案里随处可见他对危重病人的悲悯——石岩难治，他说「姑念远来，勉方冀幸」；气血两败已成陷症，他说「拟方尽人事而已」。明知不可为而仍为之，这是医者最深沉的情怀。孟河医派自费、马、巢、丁诸家崛起之后，一时名医辈出，马培之正处在流派最盛的时期，以外科一科扛鼎其闻。他还特别叮嘱外科同道：凡疡证，不可只看疮口大小，须看病人神色、脉息与二便，综观全局，方不致误。
个人感想「治外必本于内」这六个字，我越读越觉得了不起。外科疾病，肉眼可见，最容易让人只盯着「外面」。可马培之偏要从「里面」找原因：乳岩，他找「情志郁结」；骨槽风，他找「阳明湿热」；鹤膝风，他辨「痹」与「鹤膝」的虚实。这种「透过表象抓本质」的功夫，何尝只是医学？生活里我们处理问题，也常被表面现象牵着走，忘了回身看看「根子」在哪里。
互动环节马培之主张「治外必本于内」——病在外面，根在里面。请你举一个身边的例子：有没有「问题的表象在外、根源却在内」的情况？比如一个孩子经常咬指甲，看起来是「手上的毛病」，根源可能在他心里的紧张；一台机器总在某个部位出故障，看起来是「零件坏了」，根源可能在使用方法。请分享一个类似的观察。
贰 · 医案体例：辨证立法，内外并治
- 是编所录。皆数十年阅历经验之案。按症分列。辨症析理。不厌其详。
- ——《马培之医案》凡例意旨
- 病种为纲
- 按病种分列，一病多案；疔、痈、疽、疬、岩诸证，随证变法。
- 辨证立法
- 每案先明病机，再立治法，后列方药；「同病异治」在书中俯拾皆是。
讲解《马培之医案》这部书，体例非常清晰，是一部以「病种为纲、医案为目」的疡科医案集。第一，按病种分列，一病多案。全书按病证名目编排，从疔毒、血痣、骨槽风，到舌菌、牙岩、舌岩、乳岩、肾岩，再到肝痈、肺痈、鹤膝风、麻风等，林林总总数十种，每一种病下，往往收录多个病例，展示同一病在不同人、不同阶段的不同治法。第二，辨证立法，随证变法。每一案，先简明点明病机，再给出治法，然后列方药；同是骨槽风，有清胃解毒的，有养阴清肝的，有补托的——「同病异治」在书中比比皆是。第三，内外并治。除了内服汤药，书里还有丸药缓图、外敷丹散、药酒等丰富的外治手段，真正体现了「内外合治」。第四，病种广博。从体表的疔、痈、疽、疬，到体内的肝痈、肺痈、肠痈，几乎涵盖了当时疡科的绝大多数病证。更难得的是，书中所录医案，多是他「数十年阅历经验」之作，非抄录前人可比；字里行间，是一个外科医生用一生临证换来的真知灼见。
个人感想读这部书，我特别喜欢马培之「同病异治」的功夫。同样是骨槽风，有人「外溃已久、牙关不开」，他照古方用中和汤补托；有人「颊车内外俱肿」，他改用清胃解毒。病名一样，人的体质、病程、兼证各不相同，方子就完全不同。这让我想到：中医的精髓从来不在「一个病一个方」的死板对应，而在「辨证论治」的活法。马培之的书，正是这一活法的绝佳示范。我曾想，若把一部医案比作一座园林，马培之的一病多案，便是在同一方园子里种下不同的花——同一病根，开出不同的治法，四季分明，各有气象。
互动环节书中同一病种，往往列多个医案、用不同方药。请你思考：为什么同样叫「骨槽风」的两个人，马培之开出的方子可以完全不同？是哪些因素造成了这种差异？请试着说出两三个「影响用药」的因素。
贰 · 学术思想：痰火气血郁，养阴清肝
- 乳岩一症。乃思虑挹郁。肝脾两伤。积想在心。所愿不得。志意不遂。经络枯涩。痰气郁结而成。
- ——《马培之医案 · 乳岩》
- 重情志
- 乳岩「积想在心，所愿不得」；失荣「操劳思虑，郁损心脾」——情志为病根。
- 察痰火
- 痰火交结为患，乳岩、瘰疬、马刀多为「肝气夹痰」「气火夹痰」交并于络。
讲解《马培之医案》背后，贯穿着马培之自己的一套学术思想，可以概括为「痰火气血郁」五个字。第一，重情志。他治乳岩，开宗明义说「积想在心，所愿不得，志意不遂，经络枯涩，痰气郁结而成」；治失荣，说「操劳思虑，郁损心脾，木失畅荣」——把情志抑郁看成许多疑难重症的源头。第二，察痰火。他认为痰与火常常交结为患，火炼津为痰，痰郁久化火，乳岩、瘰疬、马刀诸证，多是「肝气夹痰」「气火夹痰」。第三，养阴清肝。他特别重视阴虚火旺的病机，方中频频出现生地、沙参、麦冬、丹皮、羚羊角、石决明等养阴清肝、潜阳之品，主张「滋水制阳」。第四，顾护胃气。对极虚之体，他常说「攻补两难」，宁可先扶土和中，如治石岩便溏呕吐，他说「姑拟扶土和中，冀其纳谷为幸」——先让病人吃得下饭，再说治病。尤其对于「郁」字，马培之体会极深——情志不遂则肝气不舒，气不舒则津凝为痰、血滞为瘀，气、痰、瘀三者交结，遂成坚肿。他治乳岩、失荣等证，常于方中佐以郁金、青皮、川楝子等疏肝理气之品，与养阴清肝、化痰软坚之药并用，体现了「理气」在治岩中的地位。
个人感想我特别感慨马培之对「胃气」的重视。面对石岩这种难治之症，病人已经便溏、食入作呕，他不开猛药，而是「扶土和中」，先保住脾胃、让病人能吃下饭。中医讲「有胃气则生，无胃气则死」，马培之把这句话落到了实处。这让我想到现代医学里的「营养支持」——很多时候，让病人先有体力，才有机会战胜疾病。马培之在一百多年前就深谙此道，实在了不起。
互动环节马培之治极虚之体，先「扶土和中」、保住胃气，再谈治病。请你想想：在生活或学习里，有没有「先保住根本，再解决问题」的例子？比如考试前熬夜刷题，看似在「用功」，其实先伤了身体这个根本；先保证睡眠，反而效率更高。请分享一个你的体会。
贰 · 岩症先识：乳岩·肾岩·舌岩的早期认识
- 岩之为病。七情所伤。肝脾郁结。又值阴血不足。故坚硬如石。年月既久。不复可治。
- ——《马培之医案》论岩
- 乳岩
- 「乳头属肝，乳房属胃」；思虑挹郁，肝脾两伤，痰气郁结而成。
- 肾岩
- 发于玉茎；肾阴不足，心肝之火复会于此，乃「鲜有收功」之恶候。
讲解《马培之医案》最超越时代的地方，在于他对「岩」症——也就是恶性肿瘤——的系统认识。书中多次出现「岩」字，如乳岩、肾岩、舌岩、牙岩、石岩等。第一，乳岩。他明确指出乳岩的病因是「思虑挹郁，肝脾两伤，积想在心，所愿不得」，病机是「经络枯涩，痰气郁结」，而且预见性地指出「虑其长大成为岩症」，主张「速宜撇去尘情，开怀解郁」。第二，肾岩。他指出肾岩发于「玉茎」，病在「肾脏阴虚火郁，心肝二脏之火复会于此」，治法上主张「峻补真阴，兼介类潜阳」，并提出「实火可泻，虚火可补」的辨治原则。第三，舌岩、牙岩。他归之于「心脾之火夹痰上升」「肝火上升」，直言「症非轻浅」「极难调治」。第四，石岩、失荣。他形容石岩「气血冰凝成此恶疾」，失荣「郁损心脾，木失畅荣」，都点出情志与气血凝滞的病机。他还从临床观察到，岩症多发于忧思积郁之人，故反复告诫病人「撇去尘情」，把情志调摄作为治疗的一部分——这在当时是极超前的医学观念。
个人感想在没有病理学、没有影像学的一百多年前，马培之仅凭望闻问切，就把乳岩「思虑郁结」的病因、肾岩「阴虚火郁」的病机、石岩「气血冰凝」的特性讲得如此透辟，实在令人叹服。更难得的是他的态度：明知难治，仍然「姑拟方冀幸」；在告知预后时，既坦诚（「难治之症」），又保留希望（「勉方冀幸」）。这种既尊重医学事实、又不放弃病人的做法，直到今天，仍是医患沟通的典范。
互动环节马培之把乳岩的病因归结为「积想在心，所愿不得」——也就是说，长期的抑郁、心愿不能实现，是乳岩的重要诱因。这一判断，和现代医学关于「心理压力影响免疫功能、与肿瘤相关」的认识高度吻合。请你想想：现代人压力越来越大，我们该如何给自己「开怀解郁」？请分享一个你缓解压力、疏导情绪的小方法。
叁 · 经典精读：乳岩论——「乳头属肝，乳房属胃」
- 乳头属肝。乳房属胃。胃与脾相连。乳岩一症。乃思虑挹郁。肝脾两伤。积想在心。所愿不得。志意不遂。经络枯涩。痰气郁结而成。
- ——《马培之医案 · 乳岩》
- 经络归属
- 足厥阴肝经过乳头，足阳明胃经过乳房；胃与脾相表里，故乳病责之肝脾。
- 情志之因
- 「积想在心，所愿不得，志意不遂」——长期的抑郁与心愿未遂，是岩之根。
讲解现在进入经典精读。第一段，读乳岩论。马培之在书里开宗明义：「乳头属肝，乳房属胃。」这是中医对乳房经络归属的经典论断：足厥阴肝经过乳头，足阳明胃经过乳房，而胃与脾相表里。接着他讲乳岩的成因：「乳岩一症，乃思虑挹郁，肝脾两伤，积想在心，所愿不得，志意不遂，经络枯涩，痰气郁结而成。」一个「郁」字，一个「涩」字，一个「结」字，把乳岩的病机讲得清清楚楚：先是情志抑郁伤及肝脾，肝失疏泄、脾失运化，津液停聚成痰，气郁、血滞、痰凝互结，日久而成坚肿。所以他的治法，一是「速宜撇去尘情，开怀解郁」——先要病人放下心事；二是用药「养阴清肝、化痰散结」，如全栝蒌、川贝、夏枯草、蒲公英、橘叶之属。医案中他还反复告诫：乳核掣痛、气化为火，「恐酿成乳岩大症」，要及早清肝解郁。书中治乳岩、乳癖诸案，常用全栝蒌、蒲公英、夏枯草、昆布、海藻、橘叶、青皮等，方后每嘱病人「戒怒慎思」，内服外治兼施，缓缓图功。
个人感想读乳岩论，我最震动的，是马培之把「心事」和「乳房」直接连了起来。「积想在心，所愿不得，志意不遂」——这十二个字，写尽了多少人的隐痛。两百年后的今天，现代医学通过流行病学研究和心身医学，证实了慢性心理应激与乳腺癌风险的相关性；而马培之当年，仅凭临床观察，就得出「情志郁结致癌」的洞见。这让我想起一句话：中医的伟大，不在于它「神奇」，而在于它在缺少实验手段的年代，用最朴素的观察与最系统的思维，抵达了与现代科学相通的结论。马培之告诉病人「撇去尘情」——这既是治疗，也是医者对病人生活方式的恳切劝诫。
互动环节马培之说，乳岩源于「积想在心，所愿不得」——长期的压抑与心愿未遂会伤身。请你思考：当我们有想不开的心事、实现不了的愿望时，该怎么排解？古人讲究「开怀解郁」，现代心理学讲「情绪表达与支持系统」。请你分享一个你的「解郁」方法，或者你观察到的身边人健康、豁达的生活方式。
叁 · 经典精读：肾岩论——「龙雷之火不宜直折」
- 玉茎者。即宗筋也。乃肾脏之主。……肾脏阴虚火郁。心肝二脏之火复会于此。……实火可泻。虚火可补。且龙雷之火不宜直折。急当峻补真阴。兼介类潜阳之法。俾龙雷之火得以归窟。而外患方保无虞。
- ——《马培之医案 · 肾岩》
- 宗筋所聚
- 玉茎为宗筋所聚、肾脏所主；肾阴不足，心肝之火复会于此而发病。
- 起病之状
- 始时茎头马口痒碎，渐生坚肉，年余之后破溃翻花、出血数次。
讲解第二段，读肾岩论。肾岩，发于玉茎，相当于今天所说的阴茎癌。马培之的描述十分精细：「玉茎者，即宗筋也，乃肾脏之主。」——玉茎是宗筋所聚，肾主之。病机则是「肾脏阴虚火郁，心肝二脏之火复会于此」。患者起初「茎头马口痒碎，渐生坚肉」，日久「破溃翻花，出血数次」。他由此立下两条治岩的总纲。第一，「实火可泻，虚火可补」——这是《内经》的明训，他用它来辨别火之虚实。第二，「龙雷之火不宜直折」——龙雷之火，即肾中之虚火、相火，最忌苦寒直折；若强用苦寒，火不但不灭，反而更炽。所以治法要「急当峻补真阴，兼介类潜阳之法」：用西洋参、生地、麦冬、天冬峻补真阴，用元武板、牡蛎等介类潜降浮阳，「俾龙雷之火得以归窟，而外患方保无虞」。他还专门立了「肾岩乃疡科恶候，鲜有收功」的告诫，提示此病极难根治，须多服保守、防其出血。他还观察肾岩之起，常因「欲火不遂、忍精不泄」之类，致相火妄动、阴精暗耗，故调摄亦须「清心寡欲」，方药之外更重节欲养阴。
个人感想「龙雷之火不宜直折」这八个字，我反复琢磨，越想越佩服。它讲的虽是真阴不足的肾岩，背后却是中医治火的大智慧：火有虚实，虚火不能一味去「灭」，而要「养阴潜阳」，让火自动归位。这让我想到现代医学里对某些「炎症」的处理——有时一味用苦寒清解、用抗生素压制，反而伤了正气，需要调整机体自身。更让我动容的，是马培之面对这样「鲜有收功」的恶候，仍然认真辨证、详细立法，还提醒「慎防出血」。不因为难治就敷衍，这是医者的良心。
互动环节「龙雷之火不宜直折」——越是虚火，越不能用猛药硬压。这像极了我们处理情绪或人际矛盾的方式：面对对方的「火气」，如果硬碰硬地顶回去，往往越烧越旺；若先安抚、先理解，火气反而会慢慢降下来。请你回忆或构思一个「以柔克刚、先顺后引」化解矛盾的小例子，分享给大家。
叁 · 经典精读：肝痈附论——「临症之时不可不审也」
- 肝火甚者。脉必弦数。挟瘀者脉弦涩。挟痰者脉弦兼滑。治与肝气迥殊。伤于此者。不知几何。故谆谆辨论。临症之时不可不审也。
- ——《马培之医案 · 肝痈附论》
- 肝痈误作肝气
- 初起总云肝气，「十有八九一派辛香耗气」，迨胁肋肿胀，始知生痈。
- 症明且确
- 肝痈必呼吸不利、转侧不能、手不可按；痛引肩背，非肝气可比。
讲解第三段，读肝痈附论。肝痈，即肝脓肿一类的病。马培之先从《素问》讲起：「《素问》以肝痈两胁满，卧则惊，不得小便。又曰：期门隐隐痛者，肝痈。」指出经典只讲症状，未详言治法。然后他结合自己的临证，反复强调一个核心问题：肝痈极易被误诊为肝气。他痛心地说，这类病人「初生」之时，医生「总云肝气，十有八九一派辛香耗气」，等到胁肋肿胀，才知道生了痈；而肝痈「必呼吸不利，转侧不能，手不可按」，症明且确，岂可以肝气治之？他进而给出凭脉鉴别的关键：「肝火甚者，脉必弦数；挟瘀者脉弦涩；挟痰者脉弦兼滑，治与肝气迥殊。」最后他立下戒语：「伤于此者，不知几何，故谆谆辨论，临症之时不可不审也。」文后还列了化肝消毒汤、柴胡清肝汤、复元通气散、清肝活瘀汤、疏肝流气饮等治验方。如化肝消毒汤用当归、白芍、银花、生甘草、青皮、浙贝、花粉、丹皮、栀子，清肝火而消毒；柴胡清肝汤、复元通气散、清肝活瘀汤等，或疏或清，或佐活血，皆随脉证而设。
个人感想「十有八九一派辛香耗气」——这句话我读来心里一沉。马培之说，肝痈初起，十个医生里有八九个当「肝气」治，用辛香走窜之药耗气，等到脓肿已成，才后悔莫及。他写下「伤于此者，不知几何」，是想用自己的经验，救回那些本可避免的误治。这让我想到：临床诊断，「差之毫厘，谬以千里」。马培之的可贵，在于他既敢于指出同行的流弊，又给出「凭脉辨瘀痰」的具体抓手，而不是空发议论。这种「批评得有理、纠正得有法」的精神，是做学问、做医生的最高境界。
互动环节马培之反复告诫：肝痈初起，最易被误当「肝气」治。请你思考：在生活中，有没有类似「把真正的问题误当成另一个问题」的时刻？比如身体小痛，以为是累，其实是隐患；学习退步，以为是笨，其实是方法不对。请分享一次你「差点误诊、后来认清根子」的经历。
叁 · 经典精读：鹤膝风与痹之辨——「以此为辨」
- 痹则两膝肿痛。虽三月五月之久而腿肉不消。筋脉不拘。鹤膝则二月后大肉枯细。屈不能伸。以此为辨。痹症属实。鹤膝夹虚。
- ——《马培之医案 · 鹤膝风附论》
- 形证之辨
- 痹则两膝肿痛而腿肉不消、筋脉不拘；鹤膝则大肉枯细、屈不能伸。
- 虚实之辨
- 痹症属实，可攻可清；鹤膝夹虚，须顾正虚，兼补养而治。
讲解第四段，读鹤膝风附论。鹤膝风，是一种膝关节肿大、而大腿小腿肌肉萎缩的疾病，形如鹤膝。前代医家多认为它是「足三阴亏损，风寒湿三气袭于经隧」，治以辛温开发。马培之却提出异议：「予谓又有不然。」他说，如果病人是「肝肾阴亏，夹湿热」，岂可一概辛温？于是他给出一个重要的鉴别：痹与鹤膝。「痹则两膝肿痛，或足踝不肿，虽三月五月之久而腿肉不消，筋脉不拘；鹤膝则二月后大肉枯细，屈不能伸，以此为辨。痹症属实，鹤膝夹虚。」——痹是实证，腿肉不消、筋脉不拘；鹤膝夹虚，两月之后大肉枯细、屈不能伸。治法也因此不同：痹属实，可攻可清；鹤膝夹虚，须兼顾补养。他还特别警告：肝肾阴亏、阳明湿热下注的鹤膝，「若进辛温，是助其热，亏其阴，必致肿溃为败症」，宜「始宜通络利湿，继以养阴清络」。最后点出总诀：「凭脉用药，认症分湿与热，最为的当。」他还特别叮嘱：此症忌用刀针，恐伤正败溃；主张内服为主，缓缓图之。可以说，马培之这一段「予谓又有不然」，字字都是拿病人的真实病情换来的，值得我们一遍遍地读。
个人感想读鹤膝风附论，我最佩服的是马培之「不盲从古法」的独立思考。前贤都说鹤膝风是风寒湿、当用辛温，他偏要补一句「予谓又有不然」——不是抬杠，而是因为他见到了大量「阴亏夹湿热」的病人，若照古法辛温，必然坏事。更宝贵的是他给了鉴别的方法：痹与鹤膝怎么分，虚实怎么辨，湿与热怎么看。这让我想到：学习任何知识，最高级的不是记住结论，而是知道「什么时候这个结论不成立」。马培之的「不然」二字，正是这种「知其然，又知其所以不然」的功夫。
互动环节马培之敢于对前代名医的说法说「不然」，因为他有临证依据。请你思考：在读书、学习中，你有没有遇到过「书上说的，和实际观察不一样」的情况？你当时是选择相信书本，还是提出质疑、自己验证？请分享一个这样的例子，以及你最后是怎么处理的。
叁 · 经典精读：麻风论——「疠者，荣气热，脏气不清」
- 疠者。荣气热。脏气不清。故使鼻柱坏而色败。肌肤疡腐。风寒客络脉而不去。名曰疠风。
- ——《马培之医案 · 麻风论》
- 驳混治之弊
- 「方书俱以风药混治」，更斥蕲蛇、虎骨、山甲走窜，蜈蚣温毒，「服之未有不偾发者」。
- 分肌表经络
- 发于肌表者肺主皮毛、胃主肌肉；发于经络者四肢指节作麻、拘掣肉削。
讲解第五段，读麻风论。麻风，古称疠风。马培之开篇先引经典定义：「疠者，荣气热，脏气不清，故使鼻柱坏而色败，肌肤疡腐，风寒客络脉而不去，名曰疠风。」然后他毫不客气地批评当时的乱象：「方书俱以风药混治，又无先后之分，并有蕲蛇、虎骨、山甲走窜，蜈蚣温而有毒，服之未有不偾发者。」——把麻风一律当风治，还用走窜、温热有毒之品，只会让病情恶化。他自己的主张是分型辨证：麻风有「风湿、湿毒、毒疠诸种」，有「肌表经络之殊」。发于肌表者，肺司皮毛、胃主肌肉，辨「在上者多风」「在下多湿」「毒疠则由口鼻吸入」；发于经络者，则「四肢指节作麻，拘掣肉削」，日久足破掌穿、面颊麻木。治法上，「始时均宜汗解，开通腠理」，用万灵丹汗之，再按风胜、湿胜、毒甚分别选用消风散、苦参丸、双解散、羚羊角散等。他还强调调护：「忌辛辣炙煿酒醋等物，避风雨，戒房帏」，并告诫病人「勿以初起而忽诸」。他强调麻风早期最易误诊：初起一点麻木，不知痛痒，毛窍闭塞，汗孔不透，最易被忽视——所以「病者勿以初起而忽诸」，医生亦当细心体察。
个人感想读麻风论，我最震撼的是马培之批判「方书混治」时的那股劲头。蕲蛇、虎骨、山甲、蜈蚣，都是当时医家眼里的「治风圣药」，他却直说这些药「温而有毒，服之未有不偾发者」。在那个年代，敢这样指名道姓地批评流行做法，是需要极大勇气的。而支撑这份勇气的，是他「阅历多多」的临床经验。这让我明白：真正的医学进步，从来不是跟在权威后面亦步亦趋，而是用临床事实向错误传统说不。马培之对麻风「分型、分部位、分先后」的系统认识，在当时堪称超前，也让后世看到了一位外科大家的担当。
互动环节马培之批评「方书俱以风药混治」，主张对麻风分型辨证、先汗解再分治。请你思考：为什么古人容易「一个病一套药、混着治」？这和「一刀切」的思维有什么相似？在现代社会，你见过哪些「不分情况、一律照搬」的处理方式，结果出了问题？请举一个例子。
叁 · 经典精读：舌疳与石岩——阴火·寒凝两端
- 舌为心苗。肾脉贯肝膈。循喉咙。挟舌本。肾阴不升。心火不降。未济之象也。恐酿成舌疳大患。法当滋水制阳为治。
- ——《马培之医案 · 舌疳》
- 舌疳滋水制阳
- 舌为心苗、心主火，肾阴不足则未济；生地、石斛、麦冬滋水制阳，引火归元。
- 石岩气血冰凝
- 「石岩乃气血冰凝成此恶疾」；起于腋下结硬，渐及乳肩颈项，木肿掣痛。
讲解第六段，我们读两个病机相反的例子，体会马培之「辨证两端」的功夫。先看舌疳。舌疳发于舌根，马培之写道：「舌为心苗，肾脉贯肝膈，循喉咙，挟舌本；肾阴不升，心火不降，未济之象也。恐酿成舌疳大患，法当滋水制阳为治。」——心属火，肾属水，正常时水火既济；如今肾阴不能上升，心火不能下降，成了「未济之象」，所以要用生地、石斛、元参、麦冬、女贞子等「滋水制阳」，引火归元。再看石岩。石岩是另一种极端——寒凝血凝。马培之说：「石岩乃气血冰凝成此恶疾，起自左腋结硬，渐次硬及乳房、肩臂颈项，木肿，日夜掣痛，气血俱虚，难治之症。」一个「冰凝」，点出寒凝气血的病机；治法也相应地温通，用肉桂、当归、川芎、茯苓等温通气血。同一个「肿硬」，舌疳是阴虚火旺，石岩是气血冰凝，治法一清一温，截然不同，全在辨证。马培之治石岩，另有一层深意：明知难治，仍为病人「勉方」，既安其心，又尽人事；「姑念远来」，正见不以亲疏贵贱分轻重的仁心。
个人感想把舌疳和石岩放在一起读，我才真正理解什么叫「同病异治、异病同治」。同样是「肿」，舌疳源于阴虚火旺，要「滋水制阳」；石岩源于气血冰凝，要「温通化凝」——一个治「火」，一个治「寒」，方向完全相反。如果只凭「肿」就开清热解毒的药，那石岩的病人就要被治坏了。这让我想到：中医治病的精髓，不是记多少方、认多少症，而是学会「透过现象看本质」，弄清每个症状背后的「寒热虚实」。马培之用两个极端病例，给我上了生动的一课。
互动环节舌疳要「滋水制阳」用凉药，石岩要「温通化凝」用温药，同样是「肿硬」，用药却相反。请你思考：生活中有没有「看起来一样、实质完全不同」的两件事，需要区别对待？比如同样是「孩子不听话」，有的是想求关注，有的是逆反期正常表现；同样是「朋友沉默」，有的是心情不好，有的是在生闷气。请分享一个你「辨清实质、区别对待」的例子。
肆 · 价值一：治外必本于内——整体观
- 若论疡科治法。当补托毒之剂。然虚不受补。清则碍脾。治当舍外而从内。议调胃育阴。阴充便自通。胃和而食自进矣。
- ——《马培之医案 · 少腹痈》
- 内因为本
- 疡虽发于体表，根在脏腑气血与情志；故治病先求其本，不从标。
- 舍外从内
- 肠痈外溃、脓出孔中，「虚不受补，清则碍脾」，舍外治而调胃育阴。
讲解现在我们进入第四部分，剖析《马培之医案》的内在价值。第一个价值，是「治外必本于内」的整体观。医案中有一段极典型的论述，出自少腹痈（肠痈）一案。病人肠痈外溃，脓从孔出，正气已虚，此时若照疡科常规「补托」，病人「虚不受补」；若用寒凉清解，又「碍脾」。马培之断然说：「治当舍外而从内。议调胃育阴，阴充便自通，胃和而食自进矣！」——他放弃外治常规，转而调胃育阴，先把脾胃养起来，让正气有来源，大便自通、饮食自进，疾病才有转机。这正是「治外必本于内」的绝佳范例：外科之病，其本在内；善治外者，必先安内。他还特别强调顾护胃气，石岩之病便溏呕吐，他「姑拟扶土和中，冀其纳谷为幸」，宁可先让病人吃得下饭。他还常说「脾胃为后天之本」，凡病至危重，必先顾其中气；治石岩便溏、呕吐者，常于方中加山药、茯苓、谷芽、陈皮以和中。
个人感想「治当舍外而从内」这句话，我读了很多遍。它表面上讲的是肠痈的治法，实际上讲透了中医整体观的核心：人体是一个整体，体表的病与内在的脏腑气血息息相关；治病的最高境界，不是「头痛医头」，而是找到病根所在。更让我感动的，是马培之对「胃气」的执念。他说「胃和而食自进」——病人只要能吃饭，就有了抗病的本钱。这让我想到现代医学的「营养支持」、重症监护里的「先保命再治病」，与一百多年前马培之的思路何其相通。真正的医术，从来不只是「对症」，更是「保本」。每次读到这里，我都提醒自己：做任何事，都要先问一问——我要处理的是「标」，还是「本」？
互动环节马培之治肠痈，「舍外而从内」——先调胃育阴，让病人能吃下饭，再图疾病转机。请你思考：在解决问题时，你有没有遇到过「直接处理表面问题没用，得先调整根本」的情况？比如电脑卡顿，清缓存没用，其实是内存不足；身体疲惫，睡懒觉没用，其实是长期缺觉。请分享一个你「先安内、再攘外」的经历。
肆 · 价值二：孟河医派与外科传承
- 医道之传。不在方而在于辨证之精。不在多而在于立法之正。
- ——《马培之医案》传承之旨
- 孟河医派
- 与费伯雄、巢崇山、丁甘仁等并称，马氏一脉以外科见长，绵延近代中医。
- 外科传薪
- 《外科传薪集》《医略存真》《马培之外科医案》等，为后世外科要籍。
讲解第二个价值，是《马培之医案》对孟河医派和后世外科的深远影响。第一，孟河医派的脊梁。孟河医派是清代中后期最重要的医学流派之一，以费伯雄、马培之、巢崇山、丁甘仁等为代表，马培之是其中外科一脉的扛鼎人物，孟河马氏一系，更是把外科医道代代相传。第二，外科著作传薪。《外科传薪集》《医略存真》《马培之外科医案》等书，加上这部《马培之医案》，系统保存了他的外科学术思想与临证经验，成为后世外科医家的必读之作。第三，医学教育的传承。马培之晚年回乡著书授徒，门人众多，孟河医术因此绵延数代、流布全国，甚至影响到近代上海的中医教育。第四，用药风格的示范。他养阴护胃、轻灵甘淡的用药风格，以及「内外合治」的学术主张，为近代外科树立了范式，至今仍被临床外科医家奉为圭臬。他用药轻灵，力戒峻烈；方中常见沙参、麦冬、白芍、山药等平和之品，纵有攻坚软坚之药，亦必佐以顾胃之品，故虽治重病而不伤正气。可以说，马培之的每一部著作，都是一根接力棒；孟河医派的百年，正是这样一根根接力棒相传的结果。
个人感想读孟河医派的历史，我常常感慨：一个医学流派能绵延百年，靠的不是一两本秘方，而是一以贯之的学术精神与师徒相授的传承制度。马培之「治外必本于内」的思想，经他门下弟子代代传扬，化进了近代中医的血脉。我特别想强调「传承」二字——古人没有先进的传播手段，靠的就是老老实实地著书、授徒、临证。正是这种「把本事传下去」的责任感，让中医的火种百年不熄。今天我们在PPT里精读马培之的医案，某种程度上，也是在接续这段传承。
互动环节孟河医派靠著书、授徒、临证代代相传，绵延百年。请你思考：一项技能、一门手艺，怎么才能「传下去」而不失传？除了著书、收徒，还有什么方法？现代社会的师徒制、培训班、网络课程，与古人有什么不同？请说说你的看法。
肆 · 价值三：癌病早识与情志医学
- 癌病先识
- 乳岩、肾岩、舌岩、牙岩、石岩的病名、病机、形态与预后描述，与现代认识多相印证——没有病理检查的年代，堪称珍贵。
- 情志致病
- 「积想在心，所愿不得」与肿瘤的关系，与现代心身医学「心理应激影响免疫」的研究方向暗合。
- 内外合治
- 内服汤药养阴清肝、化痰软坚，又嘱调情志、慎起居、防出血、守方缓图——「带瘤生存、保守固本」的智慧。
讲解第三个价值，是《马培之医案》对今天的启示。第一，癌病的早期认识。马培之对乳岩、肾岩、舌岩、牙岩、石岩等「岩症」的病因、病机、形态、预后描述，与现代医学对恶性肿瘤的认识多有印证：乳岩与情志抑郁相关，肾岩发于阴茎、破溃翻花，舌岩「坚硬肿碎、饮咽不能」——这在没有病理检查的年代，是极其珍贵的临床观察。第二，情志与心身医学。他强调「积想在心，所愿不得」与肿瘤的关系，主张「开怀解郁」，与现代心身医学「心理应激影响免疫与肿瘤进程」的研究方向暗合，提示临床要重视病人的心理状态。第三，内外合治与全程管理。他治癌病，既有内服汤药养阴清肝、化痰软坚，又嘱咐调情志、慎起居、防出血、守方缓图，体现了「带瘤生存、保守固本」的智慧。第四，医德与医患沟通。他对危重病人「姑念远来，勉方冀幸」，坦诚告知预后又保留希望，是今天医患沟通的典范。他反复强调「气血俱虚」的岩症当以养正为主、攻邪为辅；乳岩晚期慎用破血耗气之品，恐正不敌邪。这种「保正为先」的思路，与现代肿瘤治疗中「提高生存质量、延长生存期」的理念，不谋而合。
个人感想每一次读马培之的岩症诸案，我都会停下来想一想「两百年」。两百年前，没有病理切片，没有影像，没有放化疗；马培之凭一双眼睛、三根手指，就把乳岩的「情志郁结」、肾岩的「阴虚火郁」、石岩的「气血冰凝」讲得透透的。这份洞察力的背后，是「细心观察」加「系统思考」。今天我们把「心身医学」「带瘤生存」当新概念，马培之一百多年前已经身体力行。这提醒我：真正有价值的医学思想，可以跨越时代，因为它的根基不是技术，而是对「人」的理解。
互动环节马培之两百年前就提出，乳岩与「积想在心、所愿不得」的情志郁结有关。现代医学也证实，长期的心理压力会影响免疫系统，与多种疾病相关。请你思考：在「防病」这件事上，除了体检、锻炼、饮食，我们还能为「心情」做点什么？请为「情绪养生」提一个具体、可操作的小建议。
《马培之医案》核心价值一览
- 医理求真
- 辨证精严·内外合治
- 治外必本于内
- 痰火气血郁察其机
- 养阴清肝顾护胃气
- 凭脉用药分湿与热
讲解最后，我们通过一张表，把《马培之医案》的核心价值做一个总结。第一，医理求真——辨证精严、内外合治。他主张「治外必本于内」，病虽发于表、根必在里；他察「痰火气血郁」之机，养阴清肝而顾护胃气，凭脉用药、分湿与热，辨证精严，非头疼医头者可比。第二，癌病先识——岩症早辨、情志为本。乳岩因「肝脾两伤、痰气郁结」，肾岩因「阴虚火郁、龙雷之火」，舌岩因「心脾之火夹痰」，石岩因「气血冰凝」——他早在一百多年前就系统描述了这些恶性肿瘤的病因病机与预后，并反复强调「积想在心、所愿不得」的情志因素。第三，方药轻灵——养阴化痰、软坚散结。沙参、麦冬、生地、丹皮养阴；羚羊、石决、牡蛎介类潜阳；大贝、僵蚕、牡蛎化痰软坚；再佐以顾胃之品，用药轻灵而不伤正。第四，医道仁心——敬慎存心、不弃危难。「姑念远来，勉方冀幸」「命由天定，非人力所能挽也」，对不治之症也认真辨证、尽力拟方，是仁心仁术最好的注脚。综观全书，马培之的辨证，始终不离「情志、痰火、气血」三端；他的治法，始终守着「养阴、顾胃、软坚」三法；他的为医，始终带着「敬慎、不弃、存仁」三心。
个人感想做这张总结表时，我把这部医案又从头到尾想了一遍。它最打动我的，是马培之在「医」与「人」之间的分寸。论医，他辨证精严、用药轻灵，敢于批评「方书混治」的流弊，也敢于对前贤说「不然」；论人，他「姑念远来，勉方冀幸」，对危重病人既不隐瞒、也不放弃，还劝病人「撇去尘情、开怀解郁」。一百多年后的今天，我们读这部书，学到的不仅是方药，更是一种「既求真、又仁厚」的态度。我想，这正是经典的价值——它让相隔百年的我们，仍能在一个医者的笔端，触摸到一颗温热的心。
互动环节请用一句话，总结今天这堂《马培之医案》精读课你最大的收获。可以是书里的一句话，比如「治外必本于内」「姑念远来，勉方冀幸」；也可以是你自己的领悟，比如「好医生既要求真，也要仁厚」。每位同学说一句，我们一起把这堂课，变成一部「当代医案」。
感谢聆听
- 仁心济世 · 疡医大家
- 愿我们读古案、明医理，把每一个「岩」字与「人」字都看得重一些
讲解今天的分享到这里就接近尾声了。我们从马培之其人讲起，认识了一位孟河世医出身、应召入京为慈禧诊疾的外科大家；走进了《马培之医案》这部书，看它按病种分列、辨证立法、内外并治的体例；把握了他「痰火气血郁」的学术思想，和他对乳岩、肾岩、舌岩等「岩症」超越时代的认识。在经典精读部分，我们逐字品读了乳岩论「乳头属肝、乳房属胃」的洞见、肾岩论「龙雷之火不宜直折」的至理、肝痈附论「临症之时不可不审也」的告诫、鹤膝风与痹的鉴别之辨、麻风论对混治之风的批判，以及舌疳「未济之象」与石岩「气血冰凝」的病机两端。最后，我们从「治外必本于内」的整体观、孟河医派的传承、以及现代心身医学三个维度，剖析了这部医案的价值。如果把今天的内容串成一句话，那就是：一部疡科医案，治外必本于内，岩症早识为镜，养阴顾胃为法，仁心仁术为魂。
个人感想最后，我想对这部一百多年前的医案道一声谢。感谢马培之，在「御医」的光环下，仍然回到乡里，认真地对待每一个远道而来求医的病人；在「难治之症」面前，既不欺瞒、也不放弃，用一支笔，留下了辨证的功夫与医者的温度。他让我看到：真正的好医生，不只是「能治病的医生」，更是「把病人当人」的医生。他说「姑念远来，勉方冀幸」——这一句，胜过千言万语。其实每次做国学精读的分享，我都觉得，古人并没有走远，只是隔着书页，把想说的话又说了一遍。马培之在医案里教我们的辨证功夫与仁厚之心，若有一句落在心里，让我们在某个平常的日子里，看问题更透一些、对生命更郑重一些，那这场分享就值得了。他还让我明白，面对「难治」，有两种活法：一种是早早放弃、推卸责任；一种是明知艰难，仍把每一个细节做到位。马培之显然是后者——他没有现代技术，却把「望闻问切」用到了极致，把「辨证立法」守到了始终。这不正是我们今天面对各种「难治」问题时，最该有的态度吗？
互动环节课后小作业：请从《马培之医案》里任选一句最触动你的话，做成一张小卡片，正面抄录原文，背面写下你的批注与感想。下次课我们互相交换，看看同一句古语，在大家手里会开出怎样不同的花。最后，感谢大家的聆听，也祝每一位同学、每一位家人，健康平安，四时吉祥。